The Patient

Breve introduzione anatomica e funzionale

A cura del dott. Roberto Bassani

La colonna vertebrale nell’uomo è una struttura complessa composta da 24 vertebre singole più l’osso sacro.
Le principali funzioni sono:

  • Proteggere il midollo spinale che sta al suo interno.

  • Provvedere alla mobilità del tronco e trasferire le forze di carico dalla testa attraverso il tronco al bacino, quindi agli arti inferiori.

Grazie alle curve naturali e fisiologiche (lordosi cervicale, cifosi dorsale e lordosi lombare) e all’interposizione dei relativamente elastici dischi interverterbali (quando integri) tra le rigide vertebre, la colonna diventa una struttura in grado di filtrare ed ammortizzare i traumatismi prima che arrivino al capo (e quindi al cervello).

La stabilità intrinseca della colonna è garantita dai dischi vertebrali e dai legamenti che uniscono tra loro le vertebre supportati dalla potente azione dei gruppi muscolari che si inseriscono sulla colonna stessa. E’ evidente che solamente l’integrità di tutte queste componenti (dischi, legamenti e muscoli) garantisce l’efficienza delle funzioni della colonna e quindi l’assenza di patologie ed in definitiva l’assenza di dolore.
La colonna si può dividere in quattro regioni distinte: cervicale, toracica, lombare e sacrale.

Quella cervicale e lombare sono di grande interesse clinico in quanto, a causa della loro elevata mobilità , sono soggette particolarmente ad episodi traumatici e ad usura. Quando si parla genericamente di artrosi lombare o cervicale ci si riferisce infatti ad un gruppo eterogeneo di patologie relative all’usura di alcune strutture (disco vertebrale, articolazioni posteriori delle vertebre) che producono alterazioni permanenti delle funzioni della colonna.

La degenerazione del disco intervertebrale è un evento aspettato e naturale (invecchiamento).

Spesso avviene in maniera silente ed asintomatica. A volte però, si verificano situazioni in cui questo processo degenerativo compromette la stabilità della colonna lombare producendo una condizione iniziale di ipermobilità causa di infiammazione cronica e quindi dolore.


Nonostante vari studi sulla popolazione non è ancora chiaro quale sia la causa iniziale del fisiologico processo di invecchiamento del segmento di moto (disco e articolazioni) del rachide. In particolare a livello lombare, è opinione comune che l’evoluzione del processo degenerativo origini da un’alterazione iniziale del disco che coinvolge successivamente altre strutture.

Si riconoscono tre stadi evolutivi della degenerazione:

  • Nel primo stadio (tra i 20 e i 30 anni) alterazioni biochimiche e meccaniche del disco creano già una disfunzione del movimento (cinematica articolare) durante le normali sollecitazioni della colonna.

  • Nel secondo stadio (tra i 30-60 anni) vi è una progressione dei fenomeni degenerativi ed il disco si assottiglia. La distribuzione dei carichi (ricordiamo che una delle principali funzioni della colonna è distribuire i carichi in maniera equilibrata!) si modifica. Anche le articolazioni posteriori delle vertebre si sovraccaricano e si usurano. Queste alterazioni possono diventare definitive e portano ad una instabilità sintomatica prodotta dai movimenti e dalla postura del tronco.

  • Successivamente nel terzo stadio (oltre i 60 anni), il disco si assottiglia ulteriormente e la degenerazione delle articolazioni posteriori delle vertebre (artrosi) sono tali che la colonna si irrigidisce perdendo definitivamente la capacità di assorbire i carichi. In questa fase, peraltro non sempre più dolorosa della seconda (instabilità), si possono vedere anche vere e proprie deformità (gravi cifosi, scoliosi degenerative o sbilanciamenti laterali) o restringimenti (stenosi) del canale vertebrale con compressioni delle radici nervose che si manifestano con fastidiose lombosciatalgie (mal di schiena irradiato agli arti inferiori).

Questi processi si svolgono normalmente lungo le varie fasi della vita ma, a causa di diverse sollecitazioni, per predisposizione genetica, per traumatismi o pregressi interventi sulla colonna possono osservarsi sempre di più in individui giovani causando importanti invalidità.

Nuove frontiere per la chirurgia

La chirurgia vertebrale ha avuto negli ultimi anni uno straordinario sviluppo. I progressi nelle tecnologie degli impianti e degli strumenti, la chirurgia minivasiva, quella assistita dal computer, sono i fattori di questo sviluppo. Si sono moltiplicate le possibilità di cura di ernie discali, fratture vertebrali, scoliosi, cifosi, spondilolistesi, discopatie, infezioni e tumori. Con l’invecchiamento della popolazione sono aumentati anche gli italiani che accusano disturbi alla colonna vertebrale.

Dopo i 45 anni, il 50 per cento degli italiani soffre di mal di schiena più volte all’anno. Sono assai frequenti le lombalgie, le lombosciatalgie da ernia del disco o da stenosi degenerativa che portano dolori anche alle gambe ed ai piedi per l’interessamento del nervo sciatico. Il processo degenerativo, come abbiamo visto, compromette la stabilità della colonna lombare producendo una condizione di ipermobilità causa di infiammazione cronica e quindi dolore. La sedentarietà ed il sovrappeso certo non contribuiscono ad una elevata funzionalità del nostro organismo.
Lo stile di vita, il controllo del peso ed l’attività fisica sono fondamentali per combattere e prevenire efficacemente la perdita della mobilità . Quando viene meno l’integrità anatomica (per fenomeni degenerativi ineluttabili) è ancora più importante agire su ciò che è ancora possibile condizionare con la volontà e la costanza: il tono muscolare e la riduzione del peso corporeo!
L’intervento chirurgico alla colonna vertebrale può fare molto, ma non sempre!
Molti pazienti nutrono aspettative eccessive!
Fino a pochi anni fa, le possibilità di curare un’ernia discale o una discopatia erano limitate alla fusione intersomatica, cioè il bloccaggio di due corpi vertebrali attraverso placche, viti e innesti. Senza dubbio, questa tecnica non ha mancato di efficacia, ma molti pazienti (circa il 30 percento) sottoposti a questo genere di intervento sono dovuti nuovamente ricorrere alla chirurgia. L’artrodesi (il bloccaggio), infatti, con il passare del tempo può causare la degenerazione dei dischi adiacenti, procurando nuovi disagi e il ripresentarsi del dolore. Oppure nei pazienti anziani vi possono essere problemi di tenuta degli impianti protesici rigidi.
I progressi nelle tecnologie degli impianti e degli strumentari hanno permesso la messa a punto di nuove tecniche per curare i problemi di schiena e collo che si stanno rivelando altrettanto efficaci e risolutive, prima di ricorrere a interventi più invasivi e senza ritorno.

Nel caso di ernia cervicale, la novità (peraltro oramai ben collaudata e diffusa in diversi centri) si chiama discoplastica, tecnica mininvasiva che consiste nel sostituire il disco danneggiato con uno mobile artificiale, riproducendo al meglio le funzionalità del disco vertebrale.

Una sorta di airbag tra le vertebre, quindi, in grado di assorbire gli shock e di restituire la naturale mobilità al segmento di colonna degenerato. E’ sufficiente una scorretta posizione durante il sonno o il lavoro, oppure un leggero trauma in un soggetto già predisposto per alterare la naturale funzionalità della colonna. I sintomi sono il collo bloccato e un dolore acuto e persistente che interessa braccio e avambraccio, fino anche alla mano. Laddove questi sintomi diventino cronici, siano causati da alterazioni permanenti del disco intervertebrale, e la terapia conservativa (antinfiammatori, riposo e fisioterapia) non abbia efficacia, si possono avere eccellenti risultati con la chirurgia protesica mininvasiva.

Altre tecniche chirurgiche che stanno dando ottimi risultati in caso di alcuni tipi di fratture vertebrali, in particolar modo negli anziani con osteoporosi, sono la Cifoplastica con Palloncino e la Vertebroplastica. Questi interventi, che vengono generalmente eseguiti in anestesia locale, consistono nell’inserimento per via percutanea di un piccolo palloncino (cifoplastica) nella vertebra fratturata, sotto controllo radioscopico.

L’Italia è senza dubbio una delle realtà più avanzate da questo punto di vista, ma questo tipo di chirurgia vertebrale è ancora poco diffuso ed è presente solo in alcuni centri di riferimento.

 

Una volta gonfiato, il palloncino riporta il corpo vertebrale schiacciato quanto più possibile all’altezza originale. A questo punto si procede con l’inserimento di cemento acrilico che stabilizza la frattura definitivamente (nella Vertebroplastica si procede direttamente con il cemento senza prima utilizzare il palloncino dilatatore). Dopo l’intervento, il paziente rimane in osservazione per qualche ora e può alzarsi senza più dolore e riprendere velocemente le usuali attività.

 Il risultato più sorprendente dell’applicazione di questi nuovi metodi è la rapidità con cui il malato può tornare alla vita di sempre. Può alzarsi già lo stesso giorno dell’intervento o il successivo ed è in grado di riprendere tutte le sue normali attività nel giro di una decina di giorni. Si tratta, quindi, di un grosso passo avanti nella soluzione di questi problemi che affliggono decine di migliaia di persone adulte e che rappresentano una delle maggiori cause di inabilità e di assenza dal lavoro. Riducendo il ricorso ad antidolorifici, anti infiammatori e ricoveri, inoltre, consentono un considerevole risparmio per il sistema sanitario nazionale.

Live Surgery: porte aperte in sala operatoria

Attenzione: i seguenti link portano a video presenti su YouTube le cui immagini non sono adatte ad un pubblico sensibile! 

 

 

Open Operating Theatre – Minimally invasive approach to the lumbar spine in revision surgery

 

Open Operating Theatre – Anterior multiple cervical corpectomy and fusion in revision surgery

Open Operating Theatre – Minimally invasive lumbar total disc replacement

Open Operating Theatre – Anterior/posterior decompression and fusion in a B type CS fracture

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